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Text File  |  1996-05-26  |  2KB  |  48 lines
  1.                     Jumbles Software Registration Form
  2.  
  3.                     Credit Card Payment Supplemental Form
  4.  
  5.            MUST BE ATTACHED TO REGULAR REGISTRATION FORM IF YOU ARE REGISTERING
  6.                    BY POSTAL MAIL
  7.  
  8.      [ ] VISA              [ ] MasterCard    [ ] JCB
  9.      [ ] American Express  [ ] Discover
  10.  
  11.  
  12.          Card Number:  _____ _____ _____ _____     Exp. Date:  _______
  13.  
  14. **** PLEASE READ: The name MUST be the name, as it appears on the Credit Card.
  15.      ^^^^^^^^^^^  The Address info MUST be the address the Credit Card company
  16.                   uses to mail you your monthly bill. You MUST include a home
  17.                   telephone number AND a work telephone number.
  18.  
  19.  
  20.          Name: _______________________________________________________
  21.  
  22.          Address: ____________________________________________________
  23.  
  24.          City: _______________________________________________________
  25.  
  26.          State / Country: ____________________________________________
  27.  
  28.          Zip / Postal Code: __________________________________________
  29.  
  30.          Home Phone       : ___________________________________
  31.  
  32.          Work Phone       : ___________________________________
  33.  
  34. NOTE: Everything MUST be filled in and the form signed! NO EXCEPTIONS!
  35.       Use of false information is a Federal crime and will be prosecuted to
  36.       the full extent of the law, regardless of the size of the transaction.
  37.       You will be responsible for any fees charged back to me due to any
  38.       mis-use of the card (similar to a bounced check.. approx. $25.00)!!!!
  39.  
  40.   **  ALL Credit Card charges will appear on your monthly Credit Card bill
  41.       as having originated from  "Dragon Business Services". 
  42.  
  43.  
  44.          Signature:  _________________________________________________
  45.  
  46. 12/18/95
  47.  
  48.